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医疗保险最新政策解读

来源: 新疆人民医院网时间: 2017/3/25 12:24:08浏览: 0

医疗保险最新出台大病保险、意外伤害保险、血友病门诊(特殊)慢性病、门诊统筹、单病种结算等多项社保惠民政策,切实保障参保的群众利益。

一、城镇职工大病保险:实现职工参保人员全覆盖

政策依据:为切实减轻城镇职工大病医疗费用负担,有效防止城镇参保职工家庭因病致贫、因病返贫等问题,自治区人社厅、自治区财政厅、新疆保监局联合印发了《关于印发〈自治区城镇职工大病保险实施方案(试行)〉的通知》(新人社发〔2016〕154号)和乌鲁木齐市政府印发了《关于印发乌鲁木齐市城镇职工大病保险办法的通知》(乌政办〔2017〕8号)。

(一)适用范围:城镇职工基本医疗保险参保人员。

(二)筹资标准:2017年城镇职工大病保险筹资标准自治区为不低于25元/人/年,乌鲁木齐市为30元/人/年,由城镇职工基本医疗保险基金筹集,用人单位和参保人员不再另行缴费。

(三)保障范围:职工大病保险参保人患大病发生的高额医疗费用,经职工基本医疗保险、大额医疗补助等按规定支付后个人负担的合规医疗费用由职工大病保险给予保障。

(四)报销比例:自治区职工大病保险起付标准以上的合规医疗费用,5万元以下(含5万元)的部分按不低于50%支付;5万元至10万元(含10万元)的按不低于60%支付;10万元以上的按不低于70%支付;乌鲁木齐市职工大病保险超过大额医疗补助最高支付限额的个人自付部分,城镇职工大病保险承担95%,个人承担5%。城镇职工大病保险不设最高支付限额。

(五)实施时间:自2017年1月1日起实施。

二、意外伤害保险:职工、居民同享

政策依据:2016年10月25日,新疆维吾尔自治区人力资源和社会保障厅、财政厅和中国保险监督管理委员会新疆监管局联合印发了《关于建立和实施人身意外伤害保险的通知》(新人社发〔2016〕140号)。

(一)适用范围:具有新疆户籍的居民、参加自治区城镇职工和城乡居民基本医疗保险的非新疆户籍居民和援疆工作人员。

(二)筹资标准:筹资按10元/人/年,个人不用缴费,保险费由自治区各级财政安排,财政困难地区由自治区给予补助。

(三)赔付标准:(1)因意外伤害身故一次性赔付5万元,因意外伤害致残按评残等级赔付(赔付不超过5万元);(2)因意外伤害在门诊或住院发生费用,最高赔付1.5万元(免赔额100元/次,赔付比例100%);(3)因意外伤害住院的,每日赔付住院津贴20元(每次住院最高赔付30日;累计住院最高赔付90天),最高赔付1800元。

(四)赔付范围:(1)意外伤害身故、残疾;(2)门急诊、住院及住院日津贴:被保险人遭受的意外伤害符合本合同中意外伤害定义,又属于社会医疗保险规定支付范围的,先由基本医疗保险基金支付,再由保险人赔付保险金;未参加基本医疗保险和新型农牧区合作医疗的人员,由保险人按合同约定赔付医疗保险金。

(五)报案流程:(1)电话报案:95519、95558;(2)前往就近社保大厅报案;(3)前往就近保险公司柜面报案。

(六)理赔所需材料:完整住院病历复印件(门诊病历原件);费用明细清单和门诊处方;医疗费用发票原件;出院诊断证明;保险金申请人的有效身份证件和户口本;保险金申请人的银行卡至中国人寿柜台办理报销。

(七)实施时间:自2016年10月26日起实施。

三、血友病门诊(特殊)慢性病:乌市职工不设最高支付限额,居民新增

政策依据:为切实减轻参保患者就医负担, 2017年3月3日,乌鲁木齐市人力资源和社会保障局印发了《关于印发乌鲁木齐市基本医疗保险血友病患者门诊(特殊)慢性病管理的通知》。

(一)适用范围:参加乌鲁木齐市城镇职工、城乡居民基本医疗保险的血友病患者,符合血友病门诊(特殊)慢性病诊断条件,且在门诊注射VIII因子等治疗的参保患者。

(二)支付标准:(1)乌鲁木齐市城镇职工血友病患者在具有血友病治疗服务资格的医疗机构门诊就医时,发生符合规定的医疗费用由统筹基金按70%的比例支付;(2)乌鲁木齐市城乡居民血友病患者在具有血友病治疗服务资格的医疗机构门诊就医时,发生符合规定的医疗费用,单次门诊起付标准为10元,统筹基金按60%的比例支付。血友病门诊(特殊)慢性病不设最高支付限额。

(三)实施时间:自2017年3月3日起实施

四、门诊统筹:门诊看病,同样享受报销待遇

政策依据:为进一步完善乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险制度,逐步提高城镇职工基本医疗保障水平。2017年1月11日,乌鲁木齐市政府正式印发了《关于印发乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法的通知》(乌政办〔2017〕9号)。

(一)适用范围:凡是乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险参保人员(包括灵活就业人员)均可享受城镇职工门诊统筹的待遇。

(二)支付标准:门诊统筹设立起付标准和最高支付限额,单次门诊支付标准为10元,单次门诊统筹支付限额基金最高支付限额为150元,年度内门诊统筹基金最高支付限额为800元。

(三)报销比例:基层医疗卫生服务机构(社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室)统筹基金支付比例75%;一级(含一级以下)医疗机构统筹基金支付比例70%;二级医疗机构统筹基金支付比例60%;三级医疗机构统筹基金支付比例50% 。

(四)报销流程:参保人员在自己选定的定点医疗机构(三级医疗机构不受选定限制)因疾病(含急诊)或健康体检所发生的门诊费用,在门诊结算窗口均可享受城镇职工门诊统筹待遇。长期驻外及异地安置人员在备案的医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费用,由本人提供门诊发票原件、费用明细清单、检查报告单、社会保障卡复印件等相关材料到市社会保险经办机构结算。

(五)处方管理:急性疾病每次处方用药一般不超过三日用量,最多不超过七日用量;慢性疾病每次用药不超过七日用量。对长期患慢性病的患者,可适当延长处方量,但最长不得超过一个月用量,并由接诊医师注明理由。

(六)实施时间:自2017年1月1日开始施行。

五、单病种结算:乌市职工、居民同享

政策依据:为进一步推动医疗保险支付方式改革, 2016年12月1日,乌鲁木齐市人力资源和社会保障部印发了《关于乌鲁木齐市基本医疗保险住院治疗按病种限额结算有关问题的通知》(乌人社办〔2016〕250号)。

(一)适用范围:乌鲁木齐市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员。

(二)结算原则:按病种付费,遵循“限额包干,结余奖励”的原则。

(三)结算标准:参保人员按单病种方式结算的医疗费用由医保基金和参保个人共同负担,不设起伏线。其中参保人员个人负担的部分按年度累计计算。

(四)32种单病种种类:1、带状疱疹;2-3、胆囊炎、胆囊息肉、胆结石(胆囊切除术)(腔镜下胆囊切除术);4-5、阑尾炎(阑尾切除术)(腔镜下阑尾切除术);6-7、卵巢囊肿(外科手术切除)(腔镜下外科手术切除);8、前列腺增生;9、乳腺良性肿瘤;10-11、斜疝(疝修补术,不含疝补片)(疝修补术,含疝补片);12-13、直疝(疝修补术,不含疝补片)(疝修补术,含疝补片);14-15、子宫肌瘤(外科手术)(腔镜下外科手术);16、单侧精索静脉曲张;17、白内障;18、鼻中隔偏曲;19、肛裂;20、肛瘘;21、肛周脓肿;22、声带息肉;23、四肢长骨单部位取骨折内固定装置;24、翼状胬肉;25、痔疮;26、原发急性闭角型青光眼;27、慢性硬膜下血肿;28、输尿管结石;29、肾结石;30、胆总管结石;31、异位妊娠;32、功能性子宫出血。

(五)病种退出原则:患者在诊治过程中出现严重病情变化,经主管医师提出申请,科主任初审、医保办复审同意后可退出按病种付费,按现行医保政策报销。

(六)实施时间:自2017年3月1日起试行,试行期一年。

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