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[醛固酮增多症] - 原发性醛固酮增多症健康教育处方
来源: 新疆人民医院网时间: 2014/9/19 10:57:19浏览: 0
声明:本文为新疆维吾尔自治区人民医院专家收集、整理、撰写,归属新疆人民医院网原创内容,转载请注明来源。否则将追究一切相关侵权行为。

原发性醛固酮增多症(简称原醛)是指由于肾上腺皮质分泌过多醛固酮引起的潴钠排钾,血容量增多抑制肾素活性的一种病症,临床表现为高血压和低血钾综合症群。原醛是较常见的继发性高血压,约占高血压患者的0.4~2%。近年来随着检测技术的不断完善,原醛症的检出率明显提高,如我院高血压诊疗研究中心1997年至2005年检出原醛83人,占总人数的1.79%,2008年检出原醛123人,占全年总人数的7.3%,2010年检出原醛321人,占全年总人数的10.69%。发病年龄高峰为30~50岁,女性较男性多见。与正常及高肾素活性的高血压病人相比,原醛曾被认为是伴有较低血管并发症发生率的一种相对良性的高血压,但近年来先后有报道,在原醛病人中,心血管并发症的发生率可高达 14% ~ 35%;蛋白尿的发生在原醛症病人中也多于原发性高血压病人,国内文献报道,分别有22.3%~40.1% 和2.7%~9.2%的醛固酮瘤患者发生蛋白尿和慢性肾功能不全。

1基本知识

原醛病因尚不甚明了,根据病理变化和生化特征,原醛最常见的两种类型包括肾上腺皮质分泌醛固酮的腺瘤(醛固酮瘤, APA)及双侧(极少数可为单侧)肾上腺皮质增生(特发性醛固酮增多症, IHA)。其它少见的类型包括糖皮质激素可抑制型醛固酮增多症(GRA)、原发性肾上腺皮质增生(PAH)、产生醛固酮的肾上腺癌或异位肿瘤等。既往临床上醛固酮瘤为原醛的主要亚型,但近年来随着采用敏感的醛固酮/肾素(ARR)比值筛查,多数早期及较轻的原醛得以获得诊断,这些患者多数是IHA。

原醛的主要临床表现:

1. 高血压 

高血压是原醛患者主要和早期的表现。随着病程进展,血压可逐渐增高,呈中度及重度高血压,一般降压药物治疗效果差,即降压药物治疗抵抗。美国Mayo临床中心对1957-1986年期间诊断的 262 例原醛患者统计,血压最高为 260/155 mm Hg; 平均值 (±SD)为184/112 ± 28/16 mm Hg,醛固酮瘤患者血压较特醛症者更高。在高血压病程较长的晚期病例,由于有肾小动脉及外周动脉硬化等因素加入,致使醛固酮肿瘤摘除后血压仍不易完全恢复正常。高血压病史久者常引起心脏扩大甚至心力衰竭,因此,早期诊断原醛尤为重要。

2. 低血钾 

部分病例由于大量醛固酮的作用导致尿中钾排出增加,造成血钾降低。早期患者血钾可正常或在正常低限,仅在使用利尿剂、呕吐、腹泻等情况时出现低血钾。随着疾病进展可表现出持续低血钾,常在3.0mmol/L以下,并出现低血钾相关症状。

(1)神经肌肉功能障碍:肌无力,主要影响到躯干和下肢,周期性肌无力,一次发作可持续数小时至数星期,严重者引起四肢瘫痪和影响呼吸。

(2)肾脏表现:慢性失钾可导致肾小管上皮细胞空泡变性,肾脏浓缩功能下降,表现为多尿、夜尿增加,在男性,有时易与前列腺炎导致的症状所混淆。 

(3)心脏表现:伴有低血钾的原醛患者可有如下心脏改变 :

a. 心电图为低血钾表现:QT延长、T波增宽、减低、倒置,U波明显。 

b. 心律失常:可见期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速。 

(4)糖代谢异常:低血钾可致胰岛细胞释放胰岛素减少,引起糖耐量减低,这种异常可通过补钾得到纠正。 

 3. 碱血症 

部分原醛患者由于醛固酮的保钠排钾作用,在肾小管内钠-氢离子交换加强,氢离子丢失增多,导致代谢性碱中毒,血PH值、剩余碱和CO2为正常高限或高于正常,尿液PH值为中性或偏碱性。 

原醛诊断步骤分三步:①在有原醛高危因素的高血压患者中筛查可能的原醛患者;②进行原醛的确诊试验;③进行原醛的亚型分型及定位诊断。 

1. 病例筛查 

原醛的诊断应具备高血压、血和尿醛固酮增高且不被抑制,血浆肾素活性降低且不被兴奋等条件。既往将低血钾作为原醛症的诊断条件之一,但近年研究发现仅有9-37%的原醛患者有低血钾,因此,低血钾可能只存在于较严重的病例中;只有50%的腺瘤和17%的增生病人血钾小于3.5mmol/L,因此,低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低。

目前由欧洲内分泌学会及高血压学会、国际内分泌学会及高血压学会共同制定“原发性醛固酮增多症病人诊断治疗指南”推荐应用ARR筛查高血压患者中可疑的原醛症病人,包括:①对药物抵抗性高血压;②高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾;③高血压伴肾上腺意外瘤;④早发高血压或40岁前发生脑血管意外家族史的高血压病人;⑤原醛症患者一级亲属的所有高血压病人。目前ARR上升至何水平(切点)可以诊断为原醛尚有争议,况且临床检验相关激素受影响因素较多,其仅可作为一项筛查指标。目前各家报道关于ARR的切点多在20~50,比值大于该数值应怀疑原醛症,应进一步检查。 

由于许多药物和激素可影响肾素血管紧张素系统的调节,进行检查时尽可能停用所有降压药物,特别是利尿剂、β-受体阻滞剂、二氢吡啶类钙拮抗剂、血管转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类降压药及雌激素,应停用4~6周以上,为确保患者安全,可选用α-受体阻断剂如多沙唑嗪、特拉唑嗪或非二氢吡啶类钙拮抗剂如维拉帕米缓释剂等。 

2. 证实原醛的存在 

影响血浆醛固酮的因素很多,基础醛固酮水平测定的意义有限。当醛固酮水平升高时, ARR比值升高仅仅是筛查出高度怀疑原醛的患者,确诊尚需要行醛固酮抑制试验以证实醛固酮不适当分泌增多。目前常用的确诊试验包括盐水负荷试验、高钠负荷试验、氟氢可的松抑制试验和卡托普利抑制试验。目前我们采用盐水负荷试验。 

3. 原醛病理亚型的确定 

原醛亚型鉴别的主要意义在于根据分型可确定不同的治疗方案,包括卧立位试验、地塞米松抑制醛固酮试验 、影像学检查(B超、肾上腺CT)、双侧肾上腺静脉取血(AVS)等。但值得注意的是,近年来,随着ARR筛查的应用,更多早期、较轻的原醛患者被诊断,这些患者中CT检查区别APA和IHA并不准确,如在一个研究中发现,瘤体较小(<1厘米)的APA患者 CT检出率不到25%,不典型APA单从影像学特点判断可能被诊断为结节状增生(IHA),此时需结合其它功能试验综合判断。

AVS:近年国内外广泛采用双侧肾上腺静脉分段取血测定醛固酮,以判断体内高醛固酮的来源。如一侧肾上腺静脉醛固酮/皮质醇比值大于对侧4倍以上有意义,证明醛固酮为单侧肾上腺(醛固酮/皮质醇比值高的一侧)来源,考虑为醛固酮瘤或PAH。若双侧均高,两侧相差小于3倍,考虑醛固酮为双侧肾上腺来源。该检查的敏感性95%,特异性100%。 我们于2003年在全国率先开展AVS,至今已完成AVS近800例,成功率在95%。AVS为有创检查手段,应在专科由有经验的医生进行。


2治疗方案

1. APA及PAH: 

应行腹腔镜手术摘除单侧肾上腺瘤或增生的肾上腺,治愈率70%~90%,术后血钾多在1周内恢复。大多数患者的血压可以恢复正常;如血压仍轻度升高,可加用安体舒通及其它降压药控制;血压改善不理想者,可能与长期高血压致肾损害以及动脉硬化有关。

2. IHA: 

可选用安体舒通治疗,安体舒通为醛固酮拮抗剂,可与肾小管细胞浆以及核内受体结合。用法:120~240毫克/天,服药后血钾多于1~2周、血压4~8周内恢复正常。安体舒通在降低原醛患者血压的同时,还能改善由于高醛固酮血症对心肌和血管的毒性,降低心力衰竭和心肌梗死发生率,此作用独立于降压作用之外;安体舒通治疗有一定的不良反应,主要是由于对孕酮和雄激素受体的部分拮抗作用,临床上可表现为男性乳房发育、阳痿、性欲减退,女性月经紊乱,部分患者难以长期坚持使用。近年来国外应用高选择性的醛固酮受体拮抗剂依普利酮( eplerenone)治疗,剂量为25~50mg,每日2次,避免了上述不良反应。其他药物可选用氨氯吡咪或氨苯蝶啶,钙离子阻断剂、ACEI及ARB等,可用于原醛患者血压的控制,但无明显拮抗高醛固酮的作用。 

3. GRA:

生理剂量的糖皮质激素可使GRA患者血压、血钾恢复正常,常用地塞米松每晚用0.5~0.75毫克/天,长期服用。必要时可加用一般降压药。用药后可使血压、血钾、肾素和醛固酮恢复正常,使患者长期维持正常状态。用药期间,需定期测血电解质、注意血钾变化及药物不良反应。

4. 肾上腺醛固酮癌: 

发现时多已有转移,失去手术时机,可行化疗,用米托坦、氨基导眠能、顺铂等治疗。


3预防措施
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